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최근 우리나라에서 소극적인 안락사를 인정하는 내용의 의료지침안이 언론에 공개됐다. 대한의사협회는 다양한 의견을 반영해 최종안을 마련한다고 하지만 벌써부터 안락사 허용에 대한 논란이 일고 있다.안락사 문제 어떻게 봐야 할까.

지난 4월 12일 대한의사협회는 회복 불가능한 환자에 대해 환자나 가족들이 치료중지를 요청할 경우 의사가 이를 받아들일 수 있다는 내용이 담긴 새로운 의사 윤리지침을 제정키로 결정했다. 의사협회가 마련한 윤리지침은 약물주입으로 생명을 단축시키는 ‘적극적인 안락사’는 금지하지만, 치료를 중단하는 ‘소극적 안락사’를 인정하고 있다는 점에서 논란이 일고 있다. 안락사 허용 문제 어떻게 받아들여야 할까.

적극적이냐 소극적이냐

지적활동이나 의사소통이 불가능하며 치유될 희망이 전혀 없고 삶을 살아가는 최소한의 만족도 느낄 수 없는 말기 환자를 생각해 보자. 질적 차원에서 볼 때 그러한 삶에 어떤 의미도 부여하기 어려울 것이다. 이런 환자의 삶을 인위적으로 연장시키는 것, 즉 죽음을 연기시키는 것을 과연 옳다고 할 수 있을까.

뇌의 일부 또는 전체가 없는 상태로 태어난 무뇌아의 경우를 생각해보면 대답은 명확해진다. 생명 보조장치를 부착해도 곧 죽을 수밖에 없는 무뇌아에게 보조장치를 부착해 조금이라도 시간을 벌어야 한다는 입장을 취할 수 있을까.

이렇듯 안락사에 대해 무조건적인 반대 입장을 취하기는 어렵다. 다시 말해 안락사 문제의 핵심은 결국 허용 범위에 대한 것이라고 볼 수 있다.

이번에 마련한 윤리지침대로 약물의 주입과 같은 적극적인 안락사를 허용할 수 없다면, 그 이유는 이 행위가 살인과 다르지 않다고 생각하기 때문이다. 그렇다면 치료를 중단하는 소극적 안락사는 살인 행위가 아니라고 볼 수 있는가. 환자에게 수분이나 영양 공급을 중단하는 경우를 생각하면 치료중단 행위를 살인 행위가 아니라고 볼 수 없음은 명백하다.

소극적인 안락사와 적극적인 안락사가 다르다고 차별짓기 위해서는 이 둘을 구분하는 명확한 기준이 필요하다. 아울러 그 기준이 정당한지 확인하는 작업이 필요하다.

죽임과 죽게 방치함의 차이

편안한 임종을 맞길 원하는 말기 환자의 절박한 상황을 고려할 때, 살인이라는 것 이외의 그 어떤 이유도 안락사에 대한 반대 논거로서 설득력을 지니기는 어렵다. 따라서 적극적인 안락사와 소극적인 안락사는 살인인지의 여부가 그 판단 기준이 되고 있다.

이번 의사협회의 윤리지침은 약물주입으로 생명을 단축시키는 것은 금지하고 있으나 치료를 중단하는 것은 허용하고 있다는 점에서, 죽임(killing)과 죽게 방치함(letting die)을 구별해 적극적인 안락사와 소극적인 안락사를 분류하고 있다. 다시 말해 의사가 직접 행위를 해 환자를 죽이는 경우는 적극적인 안락사가 되고 살인에 해당하는 반면, 직접 행위를 취하지 않으면 소극적인 안락사가 돼 살인이 아니라는 입장이다.

그러나 이 기준을 받아들이는데는 큰 어려움이 따른다. 이 기준이 설득력을 지니기 위해서는 죽이는 행위와 죽게 방치하는 행위 사이에 도덕적인 차이가 있어야 한다. 하지만 그들 사이에 도덕적 차이가 존재하는지에 대해 의문을 갖지 않을 수 없다. 예를 들어 철로 아래서 잠이든 취객을 철로 위로 올려놓고 가는 것과 철로 위에서 잠이든 취객을 철로 아래로 옮겨놓지 않은 채 지나치는 것 사이에 도덕적 차이가 존재한다고 볼 수 있을까.

보다 현실적인 어려움은 구체적인 사례들을 과연 죽임과 죽게 방치함이란 기준으로 분류할 수 있느냐라는 점이다. 일반적으로 인공호흡기를 부착하지 않는 행위뿐 아니라 제거하는 행위 역시 죽게 방치하는 경우로 분류하고 있다.

그러나 이미 부착돼 있는 인공 호흡기를 제거하는 경우는 아예 처음부터 부착하지 않는 경우와는 달리 산소 공급을 중단해 환자가 죽게되므로 엄밀히 말해 죽게 방치하는 경우로 분류될 수 없다. 다시 말해서 적극적인 안락사로 분류돼야 한다.

또한 환자의 수명이 줄어들 것임을 알면서도 치료를 위해 정량의 모르핀을 반복 투여하는 경우를 생각해보자. 죽임과 죽게 방치함의 차이가 기준이 된다면, 이 행위 역시 환자의 수명을 단축시킨다는 점에서 독극물을 투여하는 행위와 다르지 않다. 그러나 두 행위를 동일하다고 볼 수 없음은 당연하다. 이렇듯 이번 의사협회의 결정처럼 죽임과 죽게 방치함의 차이를 근거로 적극적인 안락사와 소극적인 안락사를 구분하기는 어렵다.

환자의 죽음을 의도했느냐

1973년 미국의사협회(American Medical Association)는 안락사를 구별하는 기준으로 철학자들의 전통적인 기준을 받아들였다. 미국의사협회는 의도적으로 환자의 생명을 끊는 것은(즉 의사가 환자의 죽음을 의도하는 경우인 적극적인 안락사는) 허용될 수 없지만, 생물학적인 죽음을 목전에 두고 있다는 확고한 증거가 있는 경우 환자의 생명을 연장시켜주는 특수수단을 사용하지 않는 것은(즉 환자의 죽음을 의도한다고 볼 수 없는 경우인 소극적인 안락사는) 허용될 수 있다는 입장을 취한다.

환자의 죽음을 의도하는지에 따라 안락사를 구분할 경우, 죽임과 죽게 방치함의 도덕적 차이로 구분할 때 따르는 어려움에서 벗어날 수 있다. 적극적인 안락사를 금지해야 하는 이유를 명백히 설명할 수 있기 때문이다. 환자의 죽음을 의도하는 경우인 적극적인 안락사는 무고한 인간의 생명을 해치는 살인 행위와 다르지 않다. 살인이 허용될 수 없다면 적극적인 안락사 역시 허용될 수 없다.

뿐만 아니라 이는 다시 소극적인 안락사 자체를 금지하기 어려운 이유에 대한 설명도 된다. 현행법상 피해자의 죽음을 의도하지 않은 경우 살인죄가 적용되지 않는 것과 같이, 환자의 죽음을 의도하지 않은 소극적인 안락사를 살인으로 간주할 수 없다. 따라서 편안하게 삶을 마감하길 원하는 고통 속의 말기 환자의 안락사를 금지하기는 어렵다.

그렇다면 어떤 경우에 의사가 환자의 죽음을 의도한다고 볼 수 있는가. 인공호흡기를 제거하는 경우, 인공호흡기를 부착하지 않는 경우, 또는 말기 암 환자에게 치사량의 모르핀을 주입하는 경우와 폐렴에 걸린 말기 환자에게 항생제를 투여하지 않는 경우 의사가 환자의 죽음을 의도한다고 볼 수 있는가. 어떤 경우에 환자의 죽음을 의도하는지에 대한 명확한 기준이 제시되지 않는 한 일선 의사의 입장에서 적극적인 안락사와 소극적 안락사를 구분하기는 불가능하다.

영국에선 무죄, 미국에선 유죄

1997년 6월 27일 미 연방대법원은 안락사를 금지하는 최종 판결문에서 ‘환자가 자연사하는 것과 죽게 만드는 것의 구별은 논리적이고 합리적인 판단에 따라 이뤄져야 할 문제’라고 밝혔다. 이 판결문은 결국 어떤 경우가 환자를 죽게 만드는 경우인지, 다시 말해 환자의 죽음을 의도하는 경우인지를 판단하기가 쉽지 않음을 시사하고 있다.

한 예로 52세의 루게릭병 환자를 안락사 시킨 잭 커보키언 박사에게 미국 미시건주 오크랜드 순회법원이 2급 살인죄를 적용 10-25년의 징역형을 선고한 반면, 영국 법원은 85세의 불치병 환자를 안락사 시킨 데이비드 무어 박사에게 무죄 평결을 내렸다.

커보키언 박사의 경우 염화칼륨을 직접 주입함으로써 환자를 사망케 했으며, 무어 박사 역시 치사량의 모르핀을 주입해 환자를 사망케 했다는 점에서 그들 사이에 큰 차이를 발견할 수 없다. 그럼에도 불구하고 미국과 영국 법원이 상반된 입장을 취한 이유는 무엇일까. 그 이유는 환자에게 과량의 약물을 투여한 것은 사실이지만 죽일 의도는 없었다는 무어 박사의 증언을 영국 법원이 받아들였기 때문이다. 무어 박사의 초기 의도는 환자를 죽이는데 있지 않고 고통을 줄이는데 있었다는 것이다.

안락사를 금지하는 대다수의 국가에서도 소극적인 안락사를 암묵적으로 허용하고 있다. 또한 그들 국가의 현행법상 피의자가 피해자의 죽음을 의도하지 않은 경우 살인죄를 적용할 수 없다. 커보키언 박사와 무어 박사 모두 법정에서 환자를 죽일 의도는 없었다는 증언을 했음에도 불구하고 단지 커보키언 박사에게만 살인죄가 적용됐다는 얘기는 미국 법원은 그의 증언을 받아들이지 않았기 때문이다. 다시 말해 미국과 영국 법원 모두 적극적인 안락사는 허용될 수 없다는데는 동의하고 있으나 단지 어떤 경우에 의도하는지에 대한 견해를 달리하고 있음을 보여주고 있다.

사람마다 다른 기준?

미국과 영국 법정 중 어느쪽이 적극적인 안락사를 바르게 분류하고 있는가. 환자의 죽음을 의도하는지에 따라 안락사를 구분해야 한다고 주장하는 사람들은 어떤 경우에 의도하는지에 대한 직접적인 답변 대신 새로운 기준을 제시함으로써 해결책을 모색하고 있다.

즉 그들에 따르면 생명을 단축시키는 특수수단을 사용하는 경우와 생명을 연장시키는 일반수단을 사용하지 않는 경우는 의사가 환자의 죽음을 의도하는 경우로서 적극적인 안락사로 분류될 수 있으며, 따라서 허용될 수 없다. 한편 생명을 단축시키는 일반수단을 사용하는 경우와 생명을 연장시키는 특수수단을 사용하지 않는 경우는 의사가 환자의 죽음을 의도하지 않는 경우로서 소극적인 안락사로 분류되며, 따라서 허용될 수 있다는 입장이다.

예를 들어 독극물 주입은 생명을 단축시키는 특수수단을 사용하는 대표적인 경우로 볼 수 있다. 또 생명을 연장시키는 일반 수단을 사용하지 않는 예로 장기간에 걸친 치료 과정에서 겪게 될 고통에 대한 공포 때문에 치료를 거부하는 환자의 요구를 들어주는 경우를 들 수 있다.
한편 생명을 단축시키는 일반수단을 사용하는 예는 반복적으로 사용할 경우 환자의 수명은 단축되지만 치료 차원에서 이해할 수 있는 정량의 모르핀을 사용하는 경우를 들 수 있다. 그리고 무뇌아에게 생명보조장치를 부착하지 않는 경우는 생명을 연장시키는 특수수단을 사용하지 않는 예가 될 수 있다.

이와 같은 예들은 비교적 구별이 명확한 경우다. 그러나 이 기준을 적극적인 안락사와 소극적인 안락사를 구분하는 기준으로 사용하기 위해서는 특수수단과 일반수단을 일반화시킬 수 있는 개념적인 설명이 필요하다.

저명한 의료철학자 폴 램지에 따르면 특수수단이란 심한 고통을 안겨주는 동시에 지나치게 비용이 들고, 큰 위험 부담을 안고 있으며 환자에게 유익하리라는 보장이 없는 치료법을 말한다. 비용은 많이 들지만 위험이나 고통이 따르지 않는 비교적 안전한 수술을 통해 치유될 수 있는 질병을 재벌 2세와 소녀 가장이 동시에 앓고 있다고 가정해보자. 이 경우 재벌 2세에게는 수술이 일반수단인 반면, 소녀 가장에게는 비용이 많이 든다는 점에서 특수수단일 수밖에 없다. 한편 사회보장제도가 발달해 수술비의 대부분을 국가가 지불해준다면, 소녀 가장에게도 수술은 일반수단이 될 것이다. 또한 수술 후유증으로 고통스런 삶을 살아나갈 수밖에 없다면 재벌2세에게도 수술은 특수수단이 될 수 있기 때문에 이 기준을 일반화시키는데는 어려움이 따른다.

직접적인 기준 제시해야

필자의 견해로는 일반수단과 특수수단의 구분과 같이 간접적인 기준에 의존해 적극적인 안락사와 소극적인 안락사를 구분하는 것은 불가능하다. 다시 말해 어떤 경우에 의도하는지에 대한 직접적인 기준을 제시해 그 기준을 사례마다 적용하는 것이 두 안락사를 구분하는 유일한 길이라 본다.

그렇다면 어떤 경우에 환자의 죽음을 의도한다고 볼 수 있는가. 필자는 다음과 같은 기준을 제시한다. 즉 P(의사)가 A(환자에게 약물 주입과 같은 의사의 행동)를 함으로써 불가피하게 B(환자의 죽음) 할 수밖에 없다는 것을 예견했고, 실제로 A를 함으로써 B 했을 경우. 다음 두조건을 충족시켰다면 P는 B를 의도했다. 첫째, P가 A를 하면 어떤 식으로든 B의 원인으로 기여할 것이라고 예견했고, 이것이 적중했다. 둘째, B를 초래케 하지 않을 수 있는 선택의 여지가 P에게 있었다.

위의 기준에 따르면 환자에게 독극물을 주입하는 경우는 환자의 죽음을 의도했다고(즉 적극적인 안락사로) 봐야 한다. 따라서 커보키언 박사에 대한 미국 법원의 입장이 무어 박사에 대한 영국법원의 결정에 비해 설득력을 지닌다고 본다.

죽음을 목전에 둔 말기 환자에게 생명보조장치를 부착하지 않거나 제거하는 경우는 어떠한가. 만약 t시점에 부착했거나 제거하지 않았다면 적어도 t시점 이후의 어떤 시점에 환자가 사망했을 것이라는 점에서 둘째 조건을 충족시킨다. 또한 이 행위들이 환자의 죽음에 대한 원인으로 기여하지 않았다고 보기 어렵다. 그러나 적어도 자연적인 흐름을 차단한 경우로 볼 수 없다는 점에서 환자의 죽음을 의도하는 적극적인 안락사로 간주하기는 어렵다.

선천성 장애아가 대상될 수도

소극적인 안락사 자체를 금지하기 어렵다는 얘기가 곧 안락사를 합법화해야 한다는 의미가 아니라는 사실을 유의해야 한다.

적극적인 안락사를 합법화할 수 없는 중요한 이유로 살인과 다를 바 없다는 점 이외에도 남용의 우려를 들 수 있다. 신경생리학자와 심리학자들에 의하면 통증이나 정신적인 고통을 느끼는 정도는 상대적이며 누구에게나 적용시킬 수 있는 객관적인 통증 지수란 있을 수 없다. 예를 들어 질병 때문에 가족과 정상적인 관계를 유지할 수 없는데 대한 정신적인 고통은 개인마다 커다란 차이를 보인다. 치매 초기진단을 받은 환자들 중 유독 자넷 애드킨스가 커보키언 박사의 도움으로 생을 마감한 것이 좋은 예다. 이렇듯 적극적인 안락사를 합법화 한다면, 초기 단계의 치매 환자 역시 안락사의 대상이 될 수 있으며 가족의 요청에 따라 중증의 치매환자에 대한 안락사가 만연될 수 있다.

소극적인 안락사 경우도 크게 다르지 않다. 소극적인 안락사의 경우 살인이 아니라는 점에서 그 자체를 금지하기 어렵지만, 이것을 합법화할 경우 장기 매매와 같은 상업적인 목적으로 악용될 소지가 있다. 또한 환자의 뜻과는 다르게 환자의 죽음이 결정될 가능성을 배제할 수 없다. 회복 가능성이 큰 환자나 젊은 환자에게 치료의 우선권이 주어질 가능성도 있다. 뿐만 아니라 회복 불가능에 대한 판단을 명확히 할 수 없다는 것 역시 반대 논거가 될 수 있다. 99.9999%의 사망확률이 있더라도 0.0001%의 살아날 수 있는 확률이 있는 법이다. 한 예로 100% 죽을 것으로 진단된 위암 환자가 치유되는 기적이 의사 생활을 20년 하면 1명 꼴로 있다는 통계가 있다(조선일보 이태규코너, 1993년 2월 21일자).

보다 심각한 문제는 선천성 장애 신생아가 안락사 대상이 될 수 있다는데 있다. 1970년대 중반 미국의 실례를 생각해보자. 당시 대다수 다운증후군 신생아의 부모들은 다운증후군이라는 이유로 신생아들을 안락사 시키려 했다. 그러나 안락사 시키기 위해서는 독극물을 주입하거나 젖을 먹이지 않는 등의 적극적인 안락사를 택할 수밖에 없었으므로, 그 뜻을 이루지는 못했다. 그러나 질병을 지니고 태어난 다운증후군 신생아의 경우, 부모들 대다수가 수술을 하지 않는 결정을 내려 안락사 시킨 바 있다. 다시 말해 수술을 하지 않는 것은 실제 적극적인 안락사에 해당된다고 봐야 하지만, 소극적인 안락사로 분류될 수 있다는 점을 이용해 수술을 하지 않는 결정을 내렸던 것이다.

이러한 우려의 대상은 신생아에 국한되지 않는다. 안락사란 미명 하에 27만5천명의 정신병자와 불구자, 그리고 지병이 있는 노인들이 나치 당원 의사들에 의해 살해당한 전례를 상기할 때, 안락사를 합법화할 경우 영세민이나 난치병 환자 또는 중증 장애인들에게는 자칫 죽을 권리가 죽어야 할 의무로 변할 수 있다. 소극적인 안락사 그 자체는 금지하기는 어렵지만, 악용이나 남용을 원천 봉쇄할 수 있는 엄격한 제도적인 보완책 없이 합법화해서는 안되는 이유가 바로 여기에 있다.